De discussie over de rol van preventie en leefstijl in de context van ziekenhuizen evolueert voort- durend. Werd het ziekenhuis voorheen vooral gezien als een plaats voor behandeling, tegenwoordig wordt vaker de nadruk gelegd op preventieve maatregelen en het bevorderen van een gezonde leefstijl. Een gesprek hierover met paramedici dr. Melissa Voorn, dr. Ruud Franssen en klinisch epidemioloog prof. dr. Maryska Janssen-Heijnen. Door: Ruud Stikkelbroeck
Het ziekenhuis is een plek om mensen beter te maken, is preventie daar een onderdeel van?
Ruud: “Hangt er vanaf welke vorm van preventie je bedoelt. De focus van een ziekenhuis zou mijns inziens moeten liggen bij het opsporen van risicofacto- ren bij bestaande ziekten om erger te voorkomen (secundaire preventie) of het voorkómen van complicaties bij medische behandelingen (tertiaire preventie).”
Melissa: “Ik vind primaire preventie ook bij de verantwoordelijkheid van zorgver- leners in het ziekenhuis passen. Ik heb onderzoek gedaan naar longkanker. Als iemand overgewicht heeft, dan is goede voeding heel belangrijk om fit te worden, maar ook om andere problemen te voorkomen. Dat is deels primaire preventie. Iemand heeft weliswaar een ziekte, maar ook andere gezondheids- aspecten kunnen invloed hebben op het welzijn van deze persoon. Ik vind dat wij dat bespreekbaar moeten maken.”
Maryska: “Dat ben ik met je eens. Een ongezonde leefstijl kan bijdragen aan het ontstaan of verergeren van aandoenin- gen. Behalve een medische behandeling, kun je ook proberen om de oorzaak aan te pakken door leefstijlverbetering. Dit kan een vrij eenvoudige, kostenefficiënte aanvulling zijn. Zeker als je dat vergelijkt met de kosten van medische behande- lingen en bijkomende risico’s op bijwerkingen. Het zou mooi zijn als leefstijl een onderdeel wordt van de behande- ling om de gezondheid van patiënten te verbeteren. Dit kan resulteren in minder medische ingrepen, minder medicijn- gebruik en in de toekomst minder leefstijlgerelateerde chronische aandoe- ningen.”
Maar als mensen niet ziek zijn heb je ze ook niet echt in beeld.
Ruud: “Ja, daar heeft het ziekenhuis minder invloed op. Als het gaat om voor- lichting geven en mensen screenen op risico’s voor bepaalde aandoeningen, doe je ook aan preventie. Zo zijn er al programma’s zoals ‘Beter Gezond’, die zich richten op het bespreken van leef- stijlgerelateerde risicofactoren met patiënten en gericht verwijzen naar externe zorgverleners die helpen om een gezonde leefstijl op te pakken.”
Maryska: “Het momentum is belangrijk. Als patiënten hier zijn vanwege een medisch probleem, staan ze vaak open voor een gesprek over leefstijl. Het belang van een gezonde leefstijl wordt duidelijker als een arts dit tegen de patiënt zegt. Dan wordt daar vaak waarde aan gehecht. Zo kun je als ziekenhuis ook een rol nemen in preven- tie. Daarbij is het wel van belang dat de zorgverlener op de juiste manier het gesprek aangaat, zodat de patiënt gemotiveerd wordt om een gezonde leefstijl op te pakken.”
Voor een gesprek over leefstijl is inmid- dels in de spreekkamer wel ruimte, toch?
Ruud: “Ik denk dat hier nog winst te behalen is. Het voorkómen van problemen voordat ze optreden is essentieel. Prevalidatie, het optimaliseren van de gezondheid voorafgaand aan medische behandeling, is hier een goed voorbeeld van, maar de financiering daarvan staat onder druk. Het is onduidelijk wie verant- woordelijk is voor de kosten, waardoor initiatieven moeilijk van de grond te komen. Wetenschappelijk gezien is in tien jaar tijd veel vooruitgang geboekt, maar nog steeds is er geen consensus over hoe financiering van prevalidatie er idealiter uitziet.”
‘Het momentum is beLangrijk. ALs patiënten hier zijn vanwege een medisch grobLeem, staan ze vaaL open voor een gespreL over Leef- stijL. Het beLang van een gezonde LeefstijL wordt duideLijker aLs een arts dit tegen de patiënt zegt’
Maryska: “Dit heeft ook te maken met de populatie patiënten die werden onder- zocht. Bij minder fitte patiënten met een hoog risico op complicaties is vermoe- delijk de grootste winst te behalen met prevalidatie. Om dit te bevestigen is meer wetenschappelijk onderzoek nodig. Ook is er meer onderzoek nodig naar aanvullende uitkomsten. Tot nu toe werd vooral gekeken naar het aantal compli- caties en de opnameduur in het ziekenhuis. Het kan echter ook zijn dat je evengoed een complicatie krijgt als je fit bent, maar dat de impact van die complicatie beperkt is en je snel herstelt. Daarom is het van belang om óók te kijken naar uitkomsten zoals functioneel herstel, kwaliteit van leven en fitheid.”
Is het lastig om steeds maar weer te moeten uitzoeken hoe je de financiering van prevalidatie georganiseerd krijgt?
Ruud: “Ja, ook al is het zeer aannemelijk dat iemand fitter maken rond een ingreep ergens geld oplevert. Dan kun je denken aan sneller hersteld zijn, niet naar een verpleeghuis hoeven of sneller terug zijn in het arbeidsproces. Die uitkomsten zie je misschien niet direct terug in ziekenhuiskosten, maar de patiënt heeft er wel baat bij. Maar wie de financiële baten heeft, is moeilijk meetbaar te maken.”
Dus het is eigenlijk zaak om dit beter te kunnen uitdrukken in getallen?
Ruud: “Dat zou helpen om financiering op gang te brengen. Wij als zorgprofes- sionals zijn echter voornamelijk bezig om patiënten zo goed mogelijk uit de behandeling te laten komen en veel minder met die centenkwestie. Misschien is dat onze blinde vlek.”
Melissa, jij hebt onderzoek gedaan naar leefstijlinterventies bij patiënten met longkanker. Wat zijn de belangrijkste conclusies?
Melissa: “Er zijn natuurlijk meerdere conclusies, maar het is vooral belangrijk om te kijken welke mensen het meeste baat kunnen hebben bij leefstijlinterven- ties voorafgaand aan een operatie en tijdens de behandeling met chemo- therapie en bestraling. Het is belangrijk om patiënten te selecteren die een hoog risico hebben op slecht herstel of complicaties. Vroege prevalidatie, tijdens de chemotherapie en bestraling, lijkt ook een positieve bijdrage te leveren om zo fit mogelijk te blijven. Wat ik zelf heel mooi vind, is de essentie om naasten en zorgverleners te betrekken bij leefstijl- interventies om zo patiënten te motiveren, uitleg te geven en samen oefeningen te doen. Patiënten geven aan daar veel steun aan te hebben.”
Merk je ook dat gelijkgestemden, die ervaringen uitwisselen, elkaar positief beïnvloeden?
Melissa: “We weten niet zeker of dat zo is, maar wat uit de interviews bij patiënten kwam verraste me. Mensen gaven nadrukkelijk aan dat ze graag in een groep zouden willen bewegen en bezig willen zijn in hun eigen omgeving. Juist met ervarings- deskundigen en lotgenoten dus.”
Ruud, jouw onderzoek betrof patiënten met dikkedarm- kanker en ging over het verbeteren van hun fitheid door bewegen. Hoe ervaren die patiënten dat ze naast het krijgen van hun diagnose ook nog moeten gaan sporten? Zijn er mensen die zeggen: Ik heb wel iets anders aan mijn hoofd?
Ruud: “Die zullen er zeker zijn. Echter, wij bellen patiënten nu een dag of drie nadat ze de diagnose hebben gekregen om ze te informeren over het verbeteren van fitheid voor de operatie. Je zou zeggen dat dat geen ideaal tijdstip is, maar toch valt dat mee. Het is een zware diagnose, maar patiënten zijn blij dat ze actief bij kunnen dragen aan hun eigen behandeling, dat geeft houvast.”
Maryska, het enthousiasme om onder- zoek te doen is bij deze collega’s groot, hoe kanaliseer je dat tot nog meer wetenschappelijke output?
Maryska: “Dat is geen doelstelling op zich, want je doet het echt voor de patiënt, dat is het allerbelangrijkste. Je wil de zorg verbeteren. Die wetenschappelijke output heb je nodig om anderen daar- over te informeren. Het is dus niet zo dat je zoveel mogelijk artikelen moet hebben, of iets dergelijks. Publiceren doe je vooral om kennis te verspreiden, zodat anderen deze kennis ook kunnen gebruiken om de zorg te verbeteren.”
‘Waar ook veeL winst te behaLen is, is het goed screenen og risicofactoren, zoaLs een gebrek aan fitheid, ondervoeding en dergeLijke. Door deze factoren hersteLt iemand vaak sLecht na een medische ingreeg in een ziekenhuis’
Wat zijn de belangrijkste belemmerin- gen voor prevalidatie buiten geld?
Maryska: “Logistiek is vaak een knelpunt. De tijd tussen diagnose en een medische behandeling is vaak beperkt en je wil alle afspraken met de verschillende zorgver- leners inpassen in het voorbereidend traject. Door het multidisciplinaire karak- ter van de leefstijlinterventies heb je met meerdere zorgverleners te maken. En de patiënt wil je niet té vaak naar het ziekenhuis laten komen, dat is een uitda- ging. Communicatie is ook een uitdaging. Veel patiënten weten nog niet goed wat het doel is van zo’n prevalida- tie, bijvoorbeeld dat het de kans op complicaties vermindert. Goede communicatie door de zorgverlener is dus essentieel.”
Ruud: “Waar ook veel winst te behalen is, is het goed screenen op risicofactoren, zoals een gebrek aan fitheid, ondervoe- ding en dergelijke. Door deze factoren herstelt iemand vaak slecht na een medische ingreep. Dat screenen hoeft niet veel geld te kosten en is misschien wel de belangrijkste interventie die we moeten gaan implementeren. Uit inter- views met patiënten blijkt dat het meten van deze risicofactoren zorgt voor urgentie voor de patiënt om ook echt te werken aan het verbeteren van de fysieke fitheid. Datzelfde geldt ook voor voeding, mentaal welbevin- den en dergelijke. Daarna kan de zorgverlener door middel van gezamenlijke besluitvorming een gesprek aangaan met die patiënt en aangeven waar de winst te behalen is, welke risico’s er zijn en hoe die beïnvloed kunnen worden.”
Melissa: “Uit mijn onderzoek bij patiënten met longkanker kwam naar voren dat veel testen die gedaan worden ten behoeve van diagnostiek ook gebruikt kunnen worden om risico-inschattingen te maken voor complicaties na de behandeling. Met de CT-scan kun je bijvoorbeeld ook spiermassa meten en een lage spiermassa is een goede indi- catie voor verhoogd risico op complicaties. Voor longcapaciteit geldt hetzelfde. Je hoeft dus niet altijd iets nieuws te doen, maar je kunt gegevens wel op een andere manier gebruiken.”
Maryska: “Cruciaal is eigenlijk die multi- disciplinaire samenwerking. Wij vormen een goed op elkaar ingespeeld team, waarbij iedereen z’n inbreng heeft, maar het gaat veel breder dan wij drieën die nu in de spotlight staan. Alle relevante expertises moeten betrokken zijn. Alleen op die manier krijg je dit goed van de grond. Daarbij hebben patiënten en hun naasten ook een belangrijke rol. Dan gaat het pas echt werken.”
